HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN

NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
POSTCODE/WOONPLAATS ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________
GEBOORTEDATUM ___________________________________________________
PARTNER VAN ___________________________________________________
NAAM HUISARTS ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

BIJ OVERLIJDEN DIRECT WAARSCHUWEN PER TELEFOON, TELEGRAM, EXPRESSEBRIEF, FAX:

___________________________________________________________________

(BIJ OVERLIJDEN DOOR ONGEVAL) VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ

VERDER ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

TESTAMENT WERD OPGEMAAKT   O   NEE       O   JA
DOOR NOTARIS ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

ALS EXECUTEUR-TESTAMENTAIR ZAL OPTREDEN
NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

DE UITVOERING VAN DE UITVAART ZAL MET DE UITVAARTLEIDER WORDEN BESPROKEN DOOR
NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

VOOGDIJSCHAP OVER MINDERJARIGE KINDEREN ZAL WORDEN VERVULD DOOR
NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

CODICIL ___________________________________________________
SLEUTELS BANKKLUIS ___________________________________________________
FILIAAL BANK ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
VERZEKERINGSPOLISSEN ___________________________________________________
CONTRACTEN ___________________________________________________
GEGEVENS VERPLICHTINGEN ___________________________________________________
BESCHEIDEN GIRO/BANK (EVENT. MACHTIGINGEN) ___________________________________________________
SOCIALE UITKERINGEN ___________________________________________________
DONORCODICIL ___________________________________________________
VERKLARING TER BESCHIKKINGSTELLING VAN DE MEDISCHE WETENSCHAP BIJ DE VOLGENDE UNIVERSITEIT
___________________________________________________
___________________________________________________

GEGEVENS WERKGEVERS/PENSIOENFONDSEN WAAR RECHTEN ZIJN OPGEBOUWD
NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________
NAAM ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________
TELEFOON ___________________________________________________

VERDERE GEGEVENS DIE BELANGRIJK ZIJN
___________________________________________________
___________________________________________________

IK WENS DAT MIJN LICHAAM WORDT OVERGEBRACHT NAAR/OPGEBAARD IN
O   HET STERFHUIS/WOONHUIS             O   DE AULA VAN HET UITVAARTCENTRUM
O   DE AULA VAN HET VERZORGINGSHUIS
O   DE AULA VAN HET VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN
O   DE AULA VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN

BIJ OPBARING WENS IK DE VOLGENDE KLEDING TE DRAGEN
___________________________________________________
___________________________________________________

IK WENS DAT DE KIST
O   ONMIDDELIJK WORDT GESLOTEN
O   OP HET LAATSTE MOMENT WORDT GESLOTEN
TUSSEN HET MOMENT VAN OVERLIJDEN EN DE UITVAART IS ER
O   NOG GELEGENHEID OM AFSCHEID TE NEMEN
O   GEEN GELEGENHEID MEER OM AFSCHEID TE NEMEN

HET IS MIJN UITDRUKKELIJKE WENS DAT IK WORD
O   GECREMEERD                              O   BEGRAVEN
CREMATIE
IK WENS DAT MIJN UITVAART PLAATSVINDT IN
CREMATORIUM ___________________________________________________
TE ___________________________________________________

BEGRAFENIS
IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN
O   ALGEMEEN GRAF                           O   EIGEN/FAMILIEGRAF
IK HEB HET EIGEN/FAMILIEGRAF AL UITGEZOCHT  C.Q. AANGESCHAFT
O   NEE                                           O   JA   EN WEL OP BEGRAAFPLAATS :
___________________________________________________
TE ___________________________________________________
VAK _______________ NUMMER _________________________________


DE PLECHTIGHEID DIENT TE GESCHIEDEN
O   MET BELANGSTELLENDEN   O   IN BESLOTEN KRING
O   ZONDER BELANGSTELLENDEN
ER WORDT EEN KERKDIENST GEHOUDEN DOOR
O   PRIESTER                      O   DOMINEE               O   ANDERS
ER WORDT EEN DIENST GEHOUDEN DOOR
O   HUMANISTISCH UITVAARTBEGELEIDER                  O   ANDERS
DE (KERK)DIENST WORDT GEHOUDEN IN
GEBOUW ___________________________________________________
ADRES ___________________________________________________

MUZIEK
IK WENS
O   GEEN MUZIEK                  O   MUZIEK VIA DE AANWEZIGE APPARATUUR
O   ANDERS, ZO MOGELIJK UIT TE VOEREN DOOR
___________________________________________________
TEN GEHORE GEBRACHT DIENT TE WORDEN
___________________________________________________
___________________________________________________

TOESPRAKEN
IK STEL PRIJS OP
O   GEEN TOESPRAKEN            O   WEL TOESPRAKEN
IK HEB HIEROVER CONTACT GEHAD MET
___________________________________________________
___________________________________________________

BLOEMEN
IK HEB DE VOLGENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN BLOEMEN EN KRANSEN
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

KIST
IK WENS DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID
O   BLIJFT STAAN                  O   GEDEELTELIJK DAALT
O   GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN

BIJ BEGRAVEN WENS IK DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID
O   OP HET GRAF BLIJFT STAAN EN LATER DAALT
O   DIRECT IN HET GRAF DAALT


CONSUMPTIES
IK WENS DAT DE AANWEZIGE BELANGSTELLENDEN NA AFLOOP VAN DE PLECHTIGHEID IN DE KOFFIEKAMER VAN HET CREMATORIUM BEHALVE KOFFIE EN THEE
O   WEL ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN
O   GEEN ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN

MIJN AS MOET WORDEN VERSTROOID
O   OP HET VERSTROOIVELD BIJ CREMATORIUM ____________________________________
TE ___________________________________________________
O   OP HET VERSTROOIVELD OP NATUURTERREIN DELHUIJZEN TE ARNHEM-NOORD
O   OP ZEE VANAF EEN BOOT
O   OVER ZEE VANUIT EEN VLIEGTUIG

O   MIJN NABESTAANDEN DIENEN DE GELEGENHEID TE KRIJGEN BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN
O   MIJN NABESTAANDEN DIENEN NIET BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN
MIJN AS MOET WORDEN BIJGEZET
O   IN HET COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM ____________________________________
TE ___________________________________________________
O   IN DE ALGEMENE NIS TOT NADERE BESLISSING VAN MIJN NABESTAANDEN
O   IN HET FAMILIEGRAF OP BEGRAAFPLAATS ____________________________________
TE ___________________________________________________
O   IN HET COLUMBARIUM OP BEGRAAFPLAATS ____________________________________
TE ___________________________________________________
O   IN EEN ALGEMEEN OF EIGEN URNENGRAF

O   MIJN AS MOET WORDEN OVERGEDRAGEN AAN DE NABESTAANDEN

IN DE VOLGENDE DAGBLADEN ZOU IK EEN OVERLIJDENSBERICHT GEPLAATST WILLEN HEBBEN
___________________________________________________
___________________________________________________
MET BETREKKING TOT DE TEKST VAN HET OVERLIJDENSBERICHT HEB IK DE VOLGENDE WENSEN
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
IK HEB AANVULLENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN (BIJVOORBEELD DE KIST, DE TEKST VAN DE ROUWBRIEF/DANKBETUIGINGEN, HERINNERINGSPRENTJE, GEDENKTEKEN, GRAFSTEEN)
___________________________________________________
___________________________________________________
IK HEB DEZE WENSEN BESPROKEN MET
___________________________________________________
___________________________________________________

O   IK DRAAG GEEN PACEMAKER        O   IK DRAAG WEL EEN PACE MAKER

ADRESSEN VAN FAMILIE, VRIENDEN EN ANDERE RELATIES DIE BERICHT VAN MIJN OVERLIJDEN DIENEN TE KRIJGEN HOUD IK OP EEN APARTE LIJST BIJ.
NIET INGEVULDE KEUZEN LAAT IK OVER AAN DE WENSEN VAN MIJN NABESTAANDEN.


HANDTEKENING ___________________________________________________

PLAATS ____________________________ DATUM ____________________

U I T P R I N T E N ,   I N V U L L E N   E N   B E W A R E N.