HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	POSTCODE/WOONPLAATS	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	GEBOORTEDATUM	___________________________________________________
	PARTNER VAN	___________________________________________________
	NAAM HUISARTS	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	BIJ OVERLIJDEN DIRECT WAARSCHUWEN PER TELEFOON, TELEGRAM, EXPRESSEBRIEF, FAX: ___________________________________________________________________ (BIJ OVERLIJDEN DOOR ONGEVAL) VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ
	VERDER	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
	TESTAMENT WERD OPGEMAAKT   O   NEE       O   JA
	DOOR NOTARIS	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	ALS EXECUTEUR-TESTAMENTAIR ZAL OPTREDEN
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	DE UITVOERING VAN DE UITVAART ZAL MET DE UITVAARTLEIDER WORDEN BESPROKEN DOOR
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	VOOGDIJSCHAP OVER MINDERJARIGE KINDEREN ZAL WORDEN VERVULD DOOR
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	CODICIL	___________________________________________________
	SLEUTELS BANKKLUIS	___________________________________________________
	FILIAAL BANK	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	VERZEKERINGSPOLISSEN	___________________________________________________
	CONTRACTEN	___________________________________________________
	GEGEVENS VERPLICHTINGEN	___________________________________________________
	BESCHEIDEN GIRO/BANK (EVENT. MACHTIGINGEN)	___________________________________________________
	SOCIALE UITKERINGEN	___________________________________________________
	DONORCODICIL	___________________________________________________
	VERKLARING TER BESCHIKKINGSTELLING VAN DE MEDISCHE WETENSCHAP BIJ DE VOLGENDE UNIVERSITEIT
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	GEGEVENS WERKGEVERS/PENSIOENFONDSEN WAAR RECHTEN ZIJN OPGEBOUWD
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	NAAM	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	TELEFOON	___________________________________________________
	VERDERE GEGEVENS DIE BELANGRIJK ZIJN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	IK WENS DAT MIJN LICHAAM WORDT OVERGEBRACHT NAAR/OPGEBAARD IN
	O   HET STERFHUIS/WOONHUIS             O   DE AULA VAN HET UITVAARTCENTRUM
	O   DE AULA VAN HET VERZORGINGSHUIS
	O   DE AULA VAN HET VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN
	O   DE AULA VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN
	BIJ OPBARING WENS IK DE VOLGENDE KLEDING TE DRAGEN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	IK WENS DAT DE KIST
	O   ONMIDDELIJK WORDT GESLOTEN
	O   OP HET LAATSTE MOMENT WORDT GESLOTEN
	TUSSEN HET MOMENT VAN OVERLIJDEN EN DE UITVAART IS ER
	O   NOG GELEGENHEID OM AFSCHEID TE NEMEN
	O   GEEN GELEGENHEID MEER OM AFSCHEID TE NEMEN
	HET IS MIJN UITDRUKKELIJKE WENS DAT IK WORD
	O   GECREMEERD                              O   BEGRAVEN
	CREMATIE
	IK WENS DAT MIJN UITVAART PLAATSVINDT IN
	CREMATORIUM	___________________________________________________
	TE	___________________________________________________
	BEGRAFENIS
	IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN
	O   ALGEMEEN GRAF                           O   EIGEN/FAMILIEGRAF
	IK HEB HET EIGEN/FAMILIEGRAF AL UITGEZOCHT  C.Q. AANGESCHAFT
	O   NEE                                           O   JA   EN WEL OP BEGRAAFPLAATS :
		___________________________________________________
	TE	___________________________________________________
		VAK _______________ NUMMER _________________________________
	DE PLECHTIGHEID DIENT TE GESCHIEDEN
	O   MET BELANGSTELLENDEN   O   IN BESLOTEN KRING
	O   ZONDER BELANGSTELLENDEN
	ER WORDT EEN KERKDIENST GEHOUDEN DOOR
	O   PRIESTER                      O   DOMINEE               O   ANDERS
	ER WORDT EEN DIENST GEHOUDEN DOOR
	O   HUMANISTISCH UITVAARTBEGELEIDER                  O   ANDERS
	DE (KERK)DIENST WORDT GEHOUDEN IN
	GEBOUW	___________________________________________________
	ADRES	___________________________________________________
	MUZIEK
	IK WENS
	O   GEEN MUZIEK                  O   MUZIEK VIA DE AANWEZIGE APPARATUUR
	O   ANDERS, ZO MOGELIJK UIT TE VOEREN DOOR
		___________________________________________________
	TEN GEHORE GEBRACHT DIENT TE WORDEN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	TOESPRAKEN
	IK STEL PRIJS OP
	O   GEEN TOESPRAKEN            O   WEL TOESPRAKEN
	IK HEB HIEROVER CONTACT GEHAD MET
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	BLOEMEN
	IK HEB DE VOLGENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN BLOEMEN EN KRANSEN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	KIST
	IK WENS DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID
	O   BLIJFT STAAN                  O   GEDEELTELIJK DAALT
	O   GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN
	BIJ BEGRAVEN WENS IK DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID
	O   OP HET GRAF BLIJFT STAAN EN LATER DAALT
	O   DIRECT IN HET GRAF DAALT
	CONSUMPTIES
	IK WENS DAT DE AANWEZIGE BELANGSTELLENDEN NA AFLOOP VAN DE PLECHTIGHEID IN DE KOFFIEKAMER VAN HET CREMATORIUM BEHALVE KOFFIE EN THEE
	O   WEL ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN
	O   GEEN ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN
	MIJN AS MOET WORDEN VERSTROOID
	O   OP HET VERSTROOIVELD BIJ CREMATORIUM ____________________________________
	TE	___________________________________________________
	O   OP HET VERSTROOIVELD OP NATUURTERREIN DELHUIJZEN TE ARNHEM-NOORD
	O   OP ZEE VANAF EEN BOOT
	O   OVER ZEE VANUIT EEN VLIEGTUIG
	O   MIJN NABESTAANDEN DIENEN DE GELEGENHEID TE KRIJGEN BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN
	O   MIJN NABESTAANDEN DIENEN NIET BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN
	MIJN AS MOET WORDEN BIJGEZET
	O   IN HET COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM ____________________________________
	TE	___________________________________________________
	O   IN DE ALGEMENE NIS TOT NADERE BESLISSING VAN MIJN NABESTAANDEN
	O   IN HET FAMILIEGRAF OP BEGRAAFPLAATS ____________________________________
	TE	___________________________________________________
	O   IN HET COLUMBARIUM OP BEGRAAFPLAATS ____________________________________
	TE	___________________________________________________
	O   IN EEN ALGEMEEN OF EIGEN URNENGRAF
	O   MIJN AS MOET WORDEN OVERGEDRAGEN AAN DE NABESTAANDEN
	IN DE VOLGENDE DAGBLADEN ZOU IK EEN OVERLIJDENSBERICHT GEPLAATST WILLEN HEBBEN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	MET BETREKKING TOT DE TEKST VAN HET OVERLIJDENSBERICHT HEB IK DE VOLGENDE WENSEN
		___________________________________________________
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	IK HEB AANVULLENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN (BIJVOORBEELD DE KIST, DE TEKST VAN DE ROUWBRIEF/DANKBETUIGINGEN, HERINNERINGSPRENTJE, GEDENKTEKEN, GRAFSTEEN)
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	IK HEB DEZE WENSEN BESPROKEN MET
		___________________________________________________
		___________________________________________________
	O   IK DRAAG GEEN PACEMAKER        O   IK DRAAG WEL EEN PACE MAKER
	ADRESSEN VAN FAMILIE, VRIENDEN EN ANDERE RELATIES DIE BERICHT VAN MIJN OVERLIJDEN DIENEN TE KRIJGEN HOUD IK OP EEN APARTE LIJST BIJ.
	NIET INGEVULDE KEUZEN LAAT IK OVER AAN DE WENSEN VAN MIJN NABESTAANDEN.
	HANDTEKENING	___________________________________________________
	PLAATS ____________________________ DATUM ____________________
	U I T P R I N T E N ,   I N V U L L E N   E N   B E W A R E N.